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formularz dla dwóch osób

Ordinativi

Nome dello Stato:

Nome

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Codice fiscale [CF]:

Numero telefonico della persona a cui segnalare l'avvenuto:

Grupo sanguigno:

SIMBOLO DESCRIZIONE:

C - ASMA
C - DIABETE
E - EPILESSIA
I - ITTERO
H - VIRUS HIV
NS - PERSONA NON UDENTE
NM - PERSONA MUTA
TN - IPERTENSIONE ARTERIOSA
ZSD - VALVOLA BICUSPIDE
ZST - VALVOLA TRICUSPIDE
ZTG - VALVOLA IN ARTERIA PRINCIPALE
RS - SEGNAPASSI DEL CUORE
PR - NEOPLASMA POLMONARE
UL - ALLERGIE AI FARMACI
UA - ALLERGIA AGLI ALTRI ALLERGENI
OZW - ACUTE SINDROME CORONARICHE PASSATE (INFARTO CARDIACO, etc.)
ALTRE INFORMAZIONI - A RICHIESTA

Dichiarazione di volonta’ [SI o NO] – relativa al consenso al trapianto nel caso di morte del titolare:
SI NO
Selezionare:
Paragon
Fattura VAT

Nome

codice

Quantite
(pezzi)

Prezzo (€)

SCHEDA DI SOCCORSO

K1

18,00

L'avatar di Clip

E1

4,00

Casco Adesivo rotondo

N1

3,00

Sticker Piazza

N2

3,00

Adesivo rettangolare

N3

3,00

L'avatar di grande

E2

15,00

Grande adesivo sulla barca

N4

10,00

Grande adesivo sul piano.

N5

10,00

Grande adesivo sull'elicottero

N6

10,00

Adesivo grande per le imprese

N7

10,00

Totale da pagare

 

telefono di contatto:
















Dati di indirizzo per la spedizione:








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