Ratunkowa Karta - Helpcard - Pierwsza Pomoc


Idź do treści

formularz dla dwóch osób

ZAMÓWIENIA

Nazwa państwa:

Imię

Nazwisko

Numer PESEL:

Nr tel. kogo powiadomić:

Grupa krwi:

Wykaz chorób:

C - Cukrzyca
E - Epilepsja
Ż - Żółtaczka
H - Wirus HIV
NS - Osoba niesłysząca
NM - Osoba niemówiąca
TN - Tętnicze nadciśnienie
ZSD - Zastawka serca 2-dzielna
ZST - Zastawka serca 3-dzielna
ZTG - Zastawka tętnicy głównej
RS - Rozrusznik serca
PR - Nowotwór płuc
UL - Uczulenie na leki
UA - Uczulenie na inne alergeny
OZW - Przebyte Ostre Zespoły Wieńcowe (zawał serca, itp.) Inne informacje o chorobach według własnych potrzeb:

Zgoda na pobranie organów w przypadku śmierci:
TAK NIE
Nazwa państwa:

Imię

Nazwisko

Numer PESEL:

Nr tel. kogo powiadomić:

Grupa krwi:

Wykaz chorób:

C - Cukrzyca
E - Epilepsja
Ż - Żółtaczka
H - Wirus HIV
NS - Osoba niesłysząca
NM - Osoba niemówiąca
TN - Tętnicze nadciśnienie
ZSD - Zastawka serca 2-dzielna
ZST - Zastawka serca 3-dzielna
ZTG - Zastawka tętnicy głównej
RS - Rozrusznik serca
PR - Nowotwór płuc
UL - Uczulenie na leki
UA - Uczulenie na inne alergeny
OZW - Przebyte Ostre Zespoły Wieńcowe (zawał serca, itp.) Inne informacje o chorobach według własnych potrzeb:

Zgoda na pobranie organów w przypadku śmierci:
TAK NIE
Wybierz:
Paragon Faktura VAT

Nazwa

kod

ilość
(szt)

cena (zl)

Ratunkowa Karta

K1

45,00

Emblemat przypinany

E1

7,00

Naklejka na kask okrągła

N1

4,00

Naklejka kwadratowa

N2

4,00

Naklejka prostokątna

N3

4,00

Emblemat duży

E2

40,00

Naklejka duża na łódź

N4

25,00

Naklejka duża na samolot

N5

25,00

Naklejka duża na helikopter

N6

25,00

Naklejka duża dla firm

N7

25,00

RAZEM DO ZAPŁATY

 

Telefon kontaktowy:















Dane adresowe do wysyłki:









STRONA GŁÓWNA | RATUNKOWA KARTA | NAKLEJKI-EMBLEMATY | ZAMÓWIENIA | KONTAKT | Mapa witryny


Powrót do treści | Wróć do menu głównego